Fikes.umsida.ac.id -Di balik berbagai persoalan pelayanan rumah sakit, ada satu masalah mendasar yang sering tidak terlihat, yakni ketidaklengkapan data rekam medis.
Padahal, rekam medis merupakan fondasi utama dalam menentukan diagnosis, tindakan medis, hingga proses administrasi kesehatan.
Riset yang dilakukan oleh dosen Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Sidoarjo (FIKES Umsida), Resta Dwi Y. STrKes MKM, Suci Ariani SKom MSc.
Serta dosen Fisioterapi Herista Novia Widanti, Ftr MFis menjelaskan bahwa ketidaklengkapan data menjadi salah satu penyebab utama ketidakakuratan pengodean diagnosis cedera .
Diagnosis Tidak Spesifik Jadi Masalah Utama
Salah satu temuan penting dalam penelitian ini adalah masih banyaknya diagnosis yang ditulis tidak secara spesifik oleh dokter. Informasi penting seperti jenis cedera, lokasi detail, hingga kondisi terbuka atau tertutup sering kali tidak dicantumkan secara lengkap.
Akibatnya, koder mengalami kesulitan dalam menentukan kode diagnosis yang tepat sesuai standar ICD-10. Padahal, setiap detail dalam rekam medis memiliki peran penting dalam proses pengodean.
“Ketidakakuratan pengodean diagnosis disebabkan oleh diagnosis yang tidak spesifik dan informasi yang tidak lengkap dalam rekam medis,” sebagaimana dijelaskan dalam penelitian tersebut.
Kondisi ini menunjukkan bahwa masalah bukan hanya terletak pada proses pengodean, tetapi juga pada tahap awal pencatatan data medis.
Dampak Domino dari Data yang Tidak Lengkap
Ketidaklengkapan data rekam medis dapat menimbulkan dampak dalam sistem pelayanan rumah sakit. Mulai dari kesalahan dalam pengodean diagnosis, gangguan proses klaim, hingga ketidakakuratan laporan kesehatan.
Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa seluruh rekam medis yang diteliti tidak mencantumkan kode external cause, yang seharusnya menjadi bagian penting dalam kasus cedera. Hal ini menunjukkan bahwa informasi terkait penyebab kejadian sering kali diabaikan dalam pencatatan.
Dampak dari kondisi ini tidak hanya dirasakan oleh tenaga kesehatan, tetapi juga oleh manajemen rumah sakit. Data yang tidak lengkap dapat menyebabkan ketidaksesuaian laporan dan memengaruhi pengambilan keputusan.
Selain itu, ketidaklengkapan data juga berpotensi menurunkan kualitas pelayanan kepada pasien, karena informasi yang digunakan sebagai dasar tindakan menjadi tidak optimal.
Perlu Perbaikan Budaya Dokumentasi Medis
Masalah ketidaklengkapan rekam medis tidak bisa diselesaikan hanya dengan perbaikan sistem, tetapi juga membutuhkan perubahan budaya kerja. Tenaga kesehatan perlu menyadari bahwa setiap informasi yang dicatat memiliki dampak besar terhadap keseluruhan layanan.
Dokter sebagai pihak yang pertama kali mencatat diagnosis perlu memastikan bahwa data yang ditulis sudah lengkap dan jelas. Di sisi lain, koder juga harus aktif melakukan konfirmasi jika menemukan data yang kurang lengkap.
Penelitian ini juga menekankan pentingnya pelatihan dan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan dalam pengelolaan rekam medis. Dengan pemahaman yang baik, kesalahan dalam pencatatan dapat diminimalisir.
Pada akhirnya, rekam medis yang lengkap bukan hanya soal administrasi, tetapi juga kunci utama dalam menciptakan pelayanan kesehatan yang aman, tepat, dan berkualitas.
Sumber: Riset Resta Dwi Y. STrKes MKM & Tim
Penulis: Elfira Armilia
