Fikes.umsida.ac.id – Kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap memainkan peran vital dalam menentukan kualitas layanan rumah sakit. Tak hanya berdampak pada keamanan pasien, tetapi juga menjadi syarat penting dalam aspek hukum dan klaim asuransi.
Berdasarkan penelitian dosen Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Sidoarjo (Fikes Umsida),Putri Yuli Ambarani dan Resta Dwi Yuliani, ditemukan bahwa dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ibnu Sina Gresik masih belum mencapai standar kelengkapan 100% sebagaimana ditetapkan dalam Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif-deskriptif dengan mengambil 100 sampel dari total 1.400 dokumen rawat inap selama Juni–Juli 2023. Hasilnya menunjukkan bahwa tingkat kelengkapan bervariasi di tiap aspek: identifikasi data sosial (51%), laporan penting (82,83%), autentifikasi (66%), dan pendokumentasian yang benar (61%).
Penelitian ini memperkuat komitmen Prodi MIK Umsida dalam mendorong mutu pelayanan kesehatan berbasis data dan regulasi. Artikel ini mengulas secara mendalam hasil temuan tersebut dan bagaimana pentingnya pembentukan komite rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan.
Aspek Identifikasi: Fondasi Keselamatan Pasien Masih Lemah
Dalam dunia pelayanan kesehatan, akurasi identifikasi pasien adalah langkah awal yang tidak bisa ditawar. Namun, riset ini mengungkap bahwa aspek identifikasi justru menjadi komponen dengan kelengkapan paling rendah.
Dari keempat indikator identifikasi, hanya nama pasien yang tergolong cukup baik (60%), sedangkan Nomor Induk Kependudukan (NIK) hanya lengkap pada 30% dokumen. Hal ini menunjukkan kurangnya ketelitian tenaga administrasi dalam memastikan data administrasi awal yang valid dan lengkap.
“Ketika data identifikasi tidak akurat, risiko insiden keselamatan pasien meningkat tajam,” ungkap Resta Dwi Yuliani, salah satu peneliti sekaligus dosen Prodi MIK Umsida.
Ia menekankan perlunya pelatihan berkala untuk petugas pendaftaran dan tenaga kesehatan terkait pentingnya validasi data sosial pasien.
Selain faktor teknis, kurangnya pemahaman petugas bahwa nama pasien di sampul dokumen belum tentu menjamin kelengkapan isi dokumen juga menjadi penyebab utama. Ketidaktelitian ini berimplikasi besar terhadap akurasi diagnosis, pemberian obat, hingga aspek legal jika terjadi sengketa medis.
Laporan Medis Penting: Cukup Baik Tapi Masih Perlu Pembenahan
Aspek kedua yang dianalisis adalah kelengkapan laporan medis penting, yang terdiri dari anamnesis, diagnosis masuk-keluar, hasil penunjang, informed consent, dan tanggal pelayanan.
Temuan menarik dalam riset ini adalah bahwa diagnosis masuk dan keluar sudah 100% lengkap, serta anamnesis hampir sempurna (98%). Namun, tanggal pelayanan masih bermasalah (57%) dan hasil penunjang hanya 62% lengkap.
“Data laporan penting sangat vital untuk memantau perjalanan klinis pasien selama dirawat. Kelalaian pada satu item saja bisa berdampak besar,” jelas Putri Yuli Ambarani.
Ia menambahkan bahwa rumah sakit perlu mengembangkan sistem checklist internal yang dapat diakses lintas profesi medis untuk mendorong pengisian dokumen yang lebih akurat.
Prodi MIK Umsida, melalui kegiatan akademik dan pengabdian masyarakatnya, terus mendorong penerapan standar rekam medis yang baik sesuai Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008. Hasil riset ini menjadi bukti komitmen dosen dan mahasiswa untuk memberikan kontribusi nyata terhadap tata kelola informasi kesehatan di rumah sakit mitra.
Autentifikasi dan Dokumentasi: Kunci Legalitas dan Kredibilitas RS
Aspek autentifikasi menjadi fokus penting lainnya dalam penelitian ini, terutama dalam konteks hukum dan akuntabilitas profesional. Sayangnya, nama dokter hanya tercantum lengkap pada 45% dokumen, sementara tanda tangan dokter baru ditemukan pada 56% dokumen. Padahal, menurut UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, rekam medis wajib menjadi bukti tertulis resmi dan sah secara hukum.
“Ketika tanda tangan dokter tidak ada, rekam medis bisa dianggap tidak sah sebagai alat bukti hukum,” tegas dosen MIK Umsida tersebut. Ia mendorong perlunya keterlibatan aktif kepala ruangan dan pembentukan tim komite rekam medis untuk memastikan setiap dokumen telah diverifikasi secara internal sebelum disetor.
Pada aspek pendokumentasian yang benar, keterbacaan tulisan menjadi perhatian. Hanya 61% dokumen yang bisa dibaca dengan jelas, sisanya rentan disalahpahami. Meski pembetulan kesalahan telah 100% sesuai prosedur (menggunakan coretan satu garis dan paraf), kekurangjelasan tulisan bisa mengganggu kesinambungan perawatan pasien.
Baca Juga : Siapkan Mahaiswa Melek Teknologi dan Siap Hadapi Era Digitalisasi
Fikes Umsida melalui Prodi MIK terus mendorong digitalisasi dan peningkatan kapasitas SDM dalam pengelolaan informasi medis. “Kita berharap semua rumah sakit mitra dapat menjadikan riset ini sebagai pijakan evaluatif dalam sistem informasi kesehatan yang lebih terintegrasi,” tutup Putri Yuli Ambarani.
Sumber : Putri Yuli Ambarani
Penulis : Novia
